ALLEGATO D

Da redigere su carta intestata dell’Associazione

Il sottoscritto __________________________, nato a _____________________________ (_____) il ________________, C.F. ___________________________, Legale Rappresentante pro tempore dell’Associazione di Volontariato _________________________ di _____________________ con sede legale in ____________________, ______________________

CONFERISCE

Delega di rappresentanza nei confronti dell’Associazione Capofila _________________________________________ con sede in ___________________________ – C.F. ____________________ rappresentata dalla persona legalmente autorizzata a rappresentare l’Associazione, Sig. ________________ nat___ a ___________________ il __________________.
manifestazione di interesse aperta alle associazioni iscritte al registro regionale delle organizzazioni di volontariato e alle associazioni di promozione sociale per la proposta di progetto, e conseguente gestione, relativa ad interventi connessi con il progetto di sorveglianza attiva per anziani residenti nei comuni del territorio della Società della Salute di Empoli per l’anno 2013 [Cig 519964639E] in qualità di componente del Raggruppamento Temporaneo di Associazioni A tal fine dichiara di essere consapevole che la presentazione dell’offerta dei concorrenti raggruppati determina la loro responsabilità solidale nei confronti dell’Amministrazione aggiudicatrice e del divieto di partecipare alla selezione in forma individuale.

Allega copia non autenticata del documento di identità.

      In fede
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