IIl modulo, debitamente compilato, permette di dichiarare - anche dinanzi a soggetti privati - conforme all'originale la copia:
In calce è riportato lo spazio per l'autentica della firma, che deve essere apposta davanti ad un pubblico ufficiale. L'autentica della firma è soggetta ad imposta di bollo (€ 16,00).